+420 774 500 222
1. Имеете ли Вы в настоящее время какие-либо проблемы со здоровьем, было ли Вам рекомендовано в прошлом или рекомендуется в настоящее время какое-либо медицинское обследование, курс лечения, операция, или Вы планируете их проведение или ждете результаты медицинских обследований или анализов?
2. Отмечалось ли у Вас заболевание, по поводу которого Вы проходите/проходили лечение или наблюдение (за исключением ДА НЕТ обычных респираторных заболеваний) и/или у Вас диагностировали врожденный дефект? (если «Да», уточните).
3. Принимаете или вводите ли Вы регулярно лекарственные препараты, назначенные врачом? (за исключением гормональных контрацептивов, витаминов и биологически активных добавок) (если «Да», уточните).
4. Были ли Вы госпитализированы, прооперированы или лечились амбулаторно в течение последних 3 лет по поводу болезни или травмы? (за исключением госпитализации в связи с родами) (если «Да», уточните).
5. Была ли у Вас травма, повлекшая устойчивые последствия? (если «Да», укажите поврежденную часть тела и устойчивое последствие (например, ограниченная двигательная деятельность, паралич, повреждение функции., ампутация, в т. ч. ее расположение вправо/влево)
6. Проходили ли Вы в прошлом или проходите в настоящее время обследование или лечение (и/или находитесь в контакте) от туберкулеза, гепатита, СПИД, венерических заболеваний или других инфекционных заболеваний? (если «Да», уточните).
7. Принимали ли Вы в прошлом или принимаете в настоящее время вызывающие зависимость вещества, страдали ли Вы в прошлом или страдаете в настоящее время от какой-либо зависимости, было ли Вам по этому поводу рекомендовано лечение (алкоголь, наркотики, лекарства и т.д.)? (если «Да», уточните).
8. Являетесь ли Вы профессиональным спортсменом? (если «Да», уточните).
9. Имя, Фамилия (лат. как в паспорте).
10. E-mail и телефон.
